法人名　 　ご担当者様　
　メールアドレス　 (お間違えのない様ご記入下さい）
　郵便番号　 　都道府県　 選択 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 新潟県 富山県 長野県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 長崎県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
　所　在　地 　
　電話番号　　 　FAX番号　

ご入居されるお客様の内容をご入力下さい。

　＊ご入居者様�@
　フリガナ　 　 ご生年月日　 - 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 年　 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月　 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
　氏　名　　 　ご　年　齢　 　 歳　ご性別　 男 女
　メールアドレス　 （お間違いの無い様ご記入下さい）
　　　　　　　　　　　 (法人契約の場合は法人ご担当者アドレスで結構です）
　ご自宅郵便番号 　ご自宅ご住所　 - 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 新潟県 富山県 長野県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 長崎県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
　 （都道府県以下をご記入下さい）
　ご自宅お電話番号　 ご自宅FAX番号　
　携　帯　番　号　 　　
　ご勤務先（学校）名　
　ご勤務先郵便番号　 　ご勤務先ご住所　 - 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 新潟県 富山県 長野県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 長崎県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
　 （都道府県以下をご記入下さい）
　ご勤務先お電話番号 　

お二人でお泊りのお客様は下記の内容をご入力下さい。

　＊ご入居者様�A
　フリガナ 　 ご生年月日　 - 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 年　 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月　 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
　氏　名　 　 ご　年　齢　　 歳　ご性別　 男 女 　
　ご自宅郵便番号 　ご自宅ご住所　 - 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 新潟県 富山県 長野県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 長崎県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
　 （都道府県以下をご記入下さい）
　ご自宅お電話番号　 　
　携　帯　番　号　 　　
　ご勤務先（学校）名　
　ご勤務先郵便番号 　 　ご勤務先ご住所　 - 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 新潟県 富山県 長野県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 長崎県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
　 （都道府県以下をご記入下さい）
　ご勤務先お電話番号 　

ご予約の物件をご記入下さい。

　ご希望マンション　 選択して下さい 新大阪Ａ 新大阪Ｂ 西中島 中津 梅田A 梅田B 南森町 福島 阿波座 本町 心斎橋A 心斎橋B 心斎橋BT 心斎橋C 難波A 難波B 難波C

チェックイン・チェックアウトの日時をご記入下さい。

　チェックイン日時　　 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月　 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　 時頃（14時以降でお願いします）
　チェックアウト日時　 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月　 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　 時頃（10時00分迄でお願いします）

その他ご意見、ご希望等ございましたらご記入下さい。

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